体外受精 - 胚胎移植知情同意书

姓名：___________ 病历号：___________

我们夫妇因 ________________ 授权北京大学深圳医院生殖医学中心对我们夫妇双方进行诊治。

一、中心医生已经向我们介绍了体外受精—胚胎移植的 适应症 ：

•  女方各种因素导致的配子运输障碍；

•  排卵障碍；

•  子宫内膜异位症；

•  男方少、弱精症：

•  不明原因的不孕；

•  免疫性不育。根据我们的病情，医生建议我们采用体外受精．胚胎移植治疗。

此外，还可选择其它的治疗方法，如 ________ 等。经过慎重考虑，我们自愿 （ 选择） 体外受精—胚胎移植治疗。

二、医生已经向我们介绍了体外受精—胚胎移植的 治疗过程 ：

•  术前常规检查；

•  药物诱发排卵， B 超监测卵泡发育；

•  超声引导下经阴道取卵，精液采集与处理；

•  体外受精，胚胎培养 ;

•  胚胎移植；

•  移植后药物支持黄体，适时验血和 B 超监测胚胎生长、发育情况等。

三、医生还明确告诉我们：治疗过程中有可能出现以下 不良反应及副作用 ，有时甚至还可能出现一些严重并发症，并导致治疗失败。医生同时也向我们介绍了针对这些副作用所可能采取的治疗措施：

•  卵巢过度刺激综合征，严重者可有恶心、腹痛、腹胀、腹水、胸水、血液浓缩、少尿等症状、体征出现，个别极严重者甚至会有血栓形成、肝肾功能损害，甚至危及生命。一旦发生以上情况，需要酌情治疗，必要时甚至需要终止妊娠以控制病情发展。

•  卵巢反应不良，需调整用药剂量，甚至放弃本周期治疗。

•  取卵手术中可能发生麻醉意外，其他盆腔器官、血管、神经损伤，必要时需开腹手术治疗。取卵、移植手术有可能导致感染，需抗感染治疗。

•  卵泡穿刺未取出卵子，只能中止治疗；

•  取卵当天丈夫精液采集失败，同意 / 不同意 改用供精体外受精；

•  取卵当天丈夫精液质量差，无法满足体外自然受精要求， 同意 / 不同意 改行卵胞浆内单精子注射治疗。

四、在 胚胎培养和移植 过程中，还可能出现以下情况，如：

•  由于精子卵子本身的异常可能导致受精失败或胚胎停止发育，而无可移植胚胎；

•  如果培养过程中胚胎质量差，我们 同意 / 不同意 放弃移植；

•  B 超发现子宫内膜回声异常， 同意 / 不同意 将胚胎全部冻存后择期行冷冻胚胎移植；

•  B 超发现附件区积液， 同意 / 不同意 将胚胎全部冻存后择期行冷冻胚胎移植；

•  B 超提示发生卵巢过度刺激综合征， 同意 / 不同意 将胚胎全部冻存后择期行冷冻胚胎移植；

•  由于体外受精一胚胎移植每次可移植 2—3 个胚胎，故有可能发生多胎妊娠，若出现妊娠 2 胎以上， 同意 进行减胎手术。我们了解胚胎减灭手术有可能发生流产、出血、感染，以及一次手术失败需再次手术减胎。我们也了解按目前的医疗水平，医生只能选择外观较小和 / 或部位容易操作的胚胎减灭，不能保证继续妊娠的胚胎没有畸形。

五、我们知道使用这一技术胎儿 畸形率 的发生同自然受孕没有显著差别，因此不能保证每一个出生的婴儿都是健康的。此外，体外受精－胚胎移植术后的妊娠与自然妊娠一样，相关的妊娠、分娩合并症与并发症都有可能发生，如流产、宫外孕、葡萄胎等，有时需要手术治疗。

六、我们知道对自己的配子和胚胎有 自主选择处理方式的权力 ，但不得买卖；我们有权力在任何时候要求终止实施该项技术，而且不会影响中心对我们今后的诊疗。我们确信本次体外受精—胚胎移植治疗过程中的精子及卵子均取自我们夫妇，所诞生的婴儿在遗传学及法律上完全归我们夫妇所有。我们对通过体外受精—胚胎移植治疗出生的孩子 ( 包括对有出生缺陷的孩子 ) 负有伦理、道德和法律上的责任、权力和义务。他们与自然出生的婴儿一样享有同等的法律权力和义务，包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子的监护权等。

七、为保证正常妊娠及出生后代的健康，我们需配合中心对我们的妊娠情况及出生的后代进行 随访 ，并向该中心 如实 提供详细的通讯地址、电话等个人信息。我们将遵照国家人口和计划生育法规和条例向中心出示夫妻双方 真实 的身份证、结婚证和生育证明原件并交付此三种证件的复印件。我们知道中心对我们在此进行的有关检查及治疗信息会保密，如果需要提供我们的个人资料时，必须征得我们夫妇双方的同意。

八、我们已被告知：体外受精一胚胎移植作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全成功，根据我们的年龄、不育病因等，目前 临床妊娠率 为40-60% ，本中心去年临床妊娠率为56% 。医生已经向我们介绍了完成一个体外受精—胚胎移植周期治疗所需要的 大致费用 ，约为 2-3 万 元，且不论治疗成功与否所需费用相同。如在治疗过程中因各种原因终止治疗时，则已完成的检查及治疗费用不能被退还。

九、我们 已认真阅读并完全理解了 体外受精一胚胎移植治疗的有关细则，还就我们关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意的答复，我们自愿选择体外受精—胚胎移植作为我们的治疗方案，并签署本知情同意书。

丈夫 ( 签字 ) ： ____________ 日期 _______ 年 ______ 月 ______ 日

妻子 ( 签字 ) ： _________ 日期 _______ 年 ______ 月 ______ 日

医生 ( 签字 ) ： _____________ 日期 _______ 年 ______ 月 ______ 日

更新日期：2006.07.15